附件1：淮北市科技企業(yè)孵化器認(rèn)定申  報(bào)  書

孵化器名稱：                         

場(chǎng)所地址：                           

運(yùn)營(yíng)主體：       （蓋章）            

申報(bào)日期：                           

 

二○二一年   月

淮北市科技企業(yè)孵化器認(rèn)定申報(bào)材料目錄

 

一、申報(bào)材料真實(shí)性聲明

二、孵化器基本情況

（一）淮北市科技企業(yè)孵化器認(rèn)定申報(bào)表

（二）科技企業(yè)孵化器情況介紹

1.孵化器概述；

2.孵化器的運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式介紹，以及孵化器（包括有合作的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)）為在孵企業(yè)提供的服務(wù)內(nèi)容介紹；

3.孵化器取得的成果（含高新技術(shù)企業(yè)培育及知識(shí)產(chǎn)權(quán)的產(chǎn)出），并列舉企業(yè)成功孵化案例；

4.孵化器在品牌和文化建設(shè)、畢業(yè)企業(yè)跟蹤、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和績(jī)效評(píng)價(jià)等方面開展的工作；

5.當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門在政策、資金、環(huán)境等方面對(duì)孵化器建設(shè)的支持；

6.孵化器發(fā)展中存在的問題；

7.孵化器下階段發(fā)展思路、目標(biāo)和任務(wù)。

三、證明材料

1.孵化器的法人代碼證書（或營(yíng)業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件；

2.孵化器現(xiàn)有孵化場(chǎng)地情況表（表1）及附件；

3.孵化器管理人員名單（表2）及附件；

4.孵化器在孵企業(yè)情況匯總表（表3）及附件；

5.在孵企業(yè)獲得知識(shí)產(chǎn)權(quán)一覽表（表4）及附件；

6.孵化器畢業(yè)企業(yè)情況匯總表（表5）及附件；

7.孵化器孵化資金設(shè)立情況表（表6）及附件；

8.聘請(qǐng)創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師及開展活動(dòng)情況（表7）及附件；

9.當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)對(duì)科技企業(yè)孵化器及在孵企業(yè)的優(yōu)惠政策；

10.孵化器與合作的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括法律事務(wù)所、會(huì)計(jì)事務(wù)所咨詢機(jī)構(gòu)和風(fēng)險(xiǎn)投資機(jī)構(gòu)等金融機(jī)構(gòu)）簽署的為在孵企業(yè)服務(wù)的合作協(xié)議復(fù)印件；

11.其他有關(guān)文件、證明；

12.如申報(bào)專業(yè)孵化器，在孵企業(yè)行業(yè)聚集度需達(dá)到70%以上，并附專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)設(shè)備清單及用途。

申報(bào)材料真實(shí)性聲明

 

我單位聲明：本次申報(bào)淮北市科技企業(yè)孵化器認(rèn)定所提交的申報(bào)材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

特此聲明！

 

 

單位法定代表人（簽字）               單位（蓋章）

年   月   日

 

淮北市科技企業(yè)孵化器認(rèn)定申報(bào)表

 

 

表1

科技企業(yè)孵化器現(xiàn)有孵化場(chǎng)地情況表

科技企業(yè)孵化器名稱：                                                               

備注：需提供科技企業(yè)孵化器現(xiàn)有孵化場(chǎng)地產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件；受托管理的孵化場(chǎng)地請(qǐng)?zhí)峁?duì)方產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件并提供雙方協(xié)議證明復(fù)印件，租賃孵化場(chǎng)地請(qǐng)?zhí)峁┳赓U合同復(fù)印件（包括房屋產(chǎn)權(quán)證及附圖）。

表2

科技企業(yè)孵化器管理人員名單

科技企業(yè)孵化器名稱：

備注：需提供孵化器管理人員學(xué)歷證書復(fù)印件，接受孵化器專業(yè)培訓(xùn)人員培訓(xùn)證書復(fù)印件。

 

表3

科技企業(yè)孵化器在孵企業(yè)情況匯總表

科技企業(yè)孵化器名稱：

序號(hào)	企業(yè)名稱	注冊(cè)時(shí)間	入駐時(shí)間	技術(shù)領(lǐng)域	孵化場(chǎng)地 （平方米）	大專以上學(xué)歷人數(shù)	已申請(qǐng)知識(shí)產(chǎn)權(quán)數(shù)量

備注：1.需提供在孵企業(yè)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、孵化協(xié)議復(fù)印件；

      2.技術(shù)領(lǐng)域按《重點(diǎn)支持的高新技術(shù)領(lǐng)域》填寫一級(jí)目錄。

表4

在孵企業(yè)獲得知識(shí)產(chǎn)權(quán)一覽表

科技企業(yè)孵化器名稱：

備注：知識(shí)產(chǎn)權(quán)類別包括：發(fā)明專利、實(shí)用新型專利、外觀設(shè)計(jì)專利、計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)等。

表5

科技企業(yè)孵化器畢業(yè)企業(yè)情況匯總表

科技企業(yè)孵化器名稱：

序號(hào)	企業(yè)名稱	畢業(yè)時(shí)間	技術(shù)領(lǐng)域	畢業(yè)時(shí)擁有 知識(shí)產(chǎn)權(quán)數(shù)量	畢業(yè)時(shí) 是否高企	畢業(yè)時(shí)是否 引人風(fēng)險(xiǎn)投資

備注：1.需提供畢業(yè)企業(yè)證書復(fù)印件；

2.技術(shù)領(lǐng)域按《重點(diǎn)支持的高新技術(shù)領(lǐng)域》填寫一級(jí)目錄。

孵化資金 及來(lái)源 （萬(wàn)元）		設(shè)立時(shí)間	孵化資金總額 （萬(wàn)元）		其中
					政府撥款	自有資金		其它來(lái)源
孵化資金支持在孵企業(yè)項(xiàng)目情況
序號(hào)	項(xiàng)目名稱			項(xiàng)目單位			支持年度		支持額度 （萬(wàn)元）
合計(jì)